1. Jak szybko, po przebudzeniu zapala Pan/i pierwszego papierosa?


     1. w czasie 30 min     1pkt.
     2. po 30 min              0 pkt.


2. Czy sprawia Pani/Panu trudność powstrzymanie się od palenia w miejscach, gdzie obowiazuje zakaz palenia?


     1. tak                         1pkt.
     2. nie                          0pkt.


3. Z którego papierosa byłoby Pani/Panu najtrudniej zrezygnować?


     1. z pierwszego         1pkt.
     2. z każdego              0pkt.


4. Ile papierosów dziennie Pani/Pan wypala?


     1. mniej niż 15            0pkt.
     2. 15-25                     1pkt.
     3. powyżej 25            2pkt.


5. Czy częściej pali Pani/Pan papierosy w czasie pierwszych godzin po przebudzeniu, czy w pozostałej części dnia?


     1. tak                         1pkt.
     2. nie                          0pkt.


6. Czy pali Pani/Pan podczas choroby, która zmusza Panią/Pana do pozostawania w łóżku przez większą część dnia?


     1. tak                         1pkt.
     2. nie                          0pkt.


7. Jaka jest zawartość nikotyny w papierosach, które Pani/Pan pali?


     1. mniej niż 0,9 mg       0pkt.
     2. 1,0-1,2 mg              1pkt.
     3. ponad 1,3 mg          2pkt.


8. Czy zaciąga się Pani/Pan dymem tytoniowym?


     1. nigdy                        0pkt.
     2. czasami                    1pkt.
     3. zawsze                     2pkt.




Maksymalna liczba punktów wynosi 11

- Uzyskanie 0-4 pkt. wskazuje na brak cech farmakologicznego (biologicznego) uzależnienia od nikotyny lub na bardzo "niski" poziom uzależnienia. Palenie jest raczej nawykiem, którego dana osoba nie chce lub nie potrafi się pozbyć.


- Uzyskanie 5-8 pkt. wskazuje na obecność cech uzależnienia od nikotyny. Takiej osobie trudno jest obejść się bez papierosa, szczególnie w sytuacjach stresowych lub za przykładem (pod presją, za namową) otoczenia.


- Uzyskanie 9-11 pkt. wskazuje jednoznacznie na obecność objawów farmakologicznego (biologicznego) uzależnienia od nikotyny, a część schorzeń i odczuwanych dolegliwości ma niewątpliwy związek z paleniem.


Niekiedy stosuje się 6-pytaniową wersję Kwestionariusza tolerancji Fagerströma, pomijając dwa ostatnie pytania, przy jednoczesnym rozbudowaniu pytań 1 i 4, wówczas maksymalna suma punktów wynosi 16.


Kategoria odpowiedzi i punktacja w pytaniu pierwszym wygląda wtedy następująco:

- do 5 min (3 pkt.)
- 6-30 min (2 pkt.)
- 31-60 min (1 pkt.)
- po 60 min (0 pkt.)

Stwierdzenie faktu zapalenia papierosa w ciągu 5 minut po obudzeniu się to objaw głębokiego uzależnienia od nikotyny.


W pytaniu czwartym odpowiedzi i punktację rozbudowano w następujący sposób:

- 10 lub mniej (0 pkt.)
- 11-20 (1 pkt.)
- 21-30 (2 pkt.)
- 31 i więcej (3 pkt.)

Palenie powyżej 30 papierosów oznacza farmakologiczne uzależnienie od nikotyny.